Interventi Domande e Risposte Intervento del Dr. L. Perini Quale è il ruolo della ecografia endocavitaria nel protocollo di selezione delle pazienti (ad esempio affette da AUB) da sottoporre ad isteroscopia? In particolare la paziente con AUB ed eco transvaginale negativa che percorso clinico-diagnostico segue? Risposta della Dr.ssa C. Vasile Nel 2000 è stato pubblicato un articolo interessante che riassume i risultati del Nordic trial (Karlsson & al) sul valore della ecografia transvaginale nella valutazione delle pazienti in postmenopausa: se il cut-off endometriale è considerato 4 mm il rischio di non diagnosticare un carcinoma endometriale è trascurabile (falsi negativi 0.6%) per le pazienti con una rima < = 4mm; nel gruppo di pazienti con una rima endometriale >4mm, una percentuale di 18% hanno presentato un carcinoma. Questo però è uno studio sul valore dell'ecografia TV nel tentativo di articolare uno screening per il K endometrio (screening che tuttora non esiste). Gli autori concludono suggerendo il comportamento seguente: rima< 4mm non si fa niente; rima compresa tra 5-8 mm controllo eco TV tra 6 mesi; rima >8mm isteroscopia con biopsia. Se la paziente è in terapia sostitutiva il cut-off rimane 4mm; l'ecografia TV va eseguita nelle prime 48 ore dopo la perdita ematica nelle pazienti che assumono una HRT sequenziale ciclica. Nel caso particolare di pazienti sintomatiche(con AUB) l'ecografia TV mantiene un ruolo (soprattutto con l'introduzione della sono isterografia-introduzione di soluzione fisiologica intracavitaria che ha aumentato la sensibilità della diagnosi di lesioni focali). Lo studio preliminare da noi eseguito include pazienti con AUB che hanno eseguito sia l'ecografia TV che l'isteroscopia (in quanto si voleva valutare la corrispondenza delle due tecniche e il confronto con l'esame istologico). Il comportamento clinico nei casi di pazienti con AUB non è uniforme, dipende un pò dall'esperienza ecografica e isteroscopica dei vari gruppi. Per quanto ci riguarda, nelle pazienti con AUB preferiamo sempre eseguire un'isteroscopia con biopsia endometriale, nelle pazienti postmenopausali con una rima >4mm; per le rime <4mm ripetiamo l'eco TV tra 6 mesi ed eseguiamo un' isteroscopia se la rima aumenta; (per le pazienti in terapia con tamoxifene il cut-off si sposta a 6mm). Per quanto riguarda le donne in età fertile con AUB recidivanti eseguiamo l'isteroscopia, in quanto c'è una alta percentuale di lesioni focali che possono beneficiare di un trattamento isteroscopico successivo e quindi necessitano di una valutazione isteroscopica pre-operatoria accurata. Intervento della Dr.ssa V. Pizzorno Presso l'ambulatorio di isteroscopia dove lavoro utilizziamo, come mezzo di distensione, la soluzione fisiologica e non utilizziamo lo speculum durante l'esame: questo rende l'esame agevole per noi e la paziente, riduce il disconfort, consente di visualizzare la cavità anche in presenza di sangue. Lo speculum si utilizza solo dopo per il prelievo bioptico se non ne è stato eseguito uno con pinza endoscopica durante l'esame. Risposta della Dr.ssa C. Vasile La tecnica isteroscopica da me eseguita prevede l'utilizzo dello speculum solamente all'inizio, per consentire la detersione della portio (ovviamente non ritengo utile la profilassi antibiotica, però preferisco detergere il collo da eventuali secrezioni potenzialmente "rischiose", peraltro abbastanza frequenti). Dopo l'introduzione della punta dell'isteroscopio nel canale cervicale(attraverso l'apertura laterale dello speculum), lo speculum viene facilmente estratto dalla vagina, quindi l'esame procede esattamente come con la tecnica in uso presso il vostro ambulatorio. Per quanto riguarda l'uso dei due mezzi di distensione(CO2 e fisiologica) entrambi hanno dei vantaggi e limiti: la CO2 è di semplice uso, economica, ma la presenza di sangue o la formazione di bolle riducono la visione mentre l'appiattimento della mucosa può rendere difficoltosa la diagnosi di alcune piccole neoformazioni polipoide/papillifere. Un altro svantaggio del gas è il dolore scapolare postisteroscopia (che però è facilmente evitato usando un flusso di erogazione basso). La soluzione fisiologica favorisce una miglior visione attraverso il lavaggio continuo, la fluttuazione consente la visualizzazione di alcune piccole neoformazioni, però il materiale d'uso è più complesso (forse anche più costoso). Un altro inconveniente teorico e' legato al fluido che "lava le mucose" perchè esiste una possibilità di passaggio in cavità peritoneale di cellule endometriali, quindi un rischio di disseminazione infettiva e tumorale. Secondo la mia opinione i due mezzi di distensione si completano, l'isteroscopista può cambiare il mezzo in base alla paziente che ha di fronte, oppure usare quello a lui più congeniale; importante è l'effetto finale: eseguire un'indagine ambulatoriale, minimamente invasiva, ben tollerata dalla paziente e allo stesso tempo essere in grado di fare una diagnosi isteroscopica corretta. L'isteroscopio diagnostico-operativo di Bettocchi, che usa come distensione la soluzione fisiologica e la vaginoscopia rispecchia questo pensiero, e fa parte da poco della nostra strumentazione. Intervento del Dr. L. Juliano Cosa intendete per discariosi cervicale? Qual'è la vostra esperienza e la vostra opinione riguardo la sonoisterografia quale indagine alternativa all'isteroscopia? Risposta della Dr.ssa C. Vasile L'indicazione alla isteroscopia per "discariosi cervicale" nella nostra casistica è rappresentata da una paziente asintomatica di 62 anni, che presentava alla colpocitologia cellule endocervicali con discariosi; la paziente proveniva da un centro diagnostico esterno, che non utilizzava ancora il sistema Bethesda, per cui non rientrava nella categoria delle AGUS; in questo caso è stato esaminato con attenzione il canale cervicale, che presentava pliche atrofiche e a livello del terzo superiore un piccolo polipo, asportato nella seduta diagnostica, mentre la cavità uterina risultava indenne, rivestita da endometrio atrofico. La sonoisterografia è un'indagine relativamente nuova che aumenta l'accuratezza della ecografia transvaginale soprattutto nella definizione delle lesioni focali e consiste nella visualizzazione della cavità in real-time previa infusione transcervicale di soluzione salina sterile. Nello studio condotto da Schwarzler(1998, Ultrasound Obstet Gynecol) sono state paragonate l'ecografia transvaginale con la sonoisterografia nella diagnosi di polipi e miomi sottomucosi, mentre la prima presentava una sensibilità di 67%, una specificità di 89% un VPP di 88% e un VPN di 71%, la sonoisterografia definiva meglio questo tipo di patologia (sensibilità 87%, specificità 915 VPP 92% e VPN 86%). Alcuni Autori, entusiasti di questa nuova tecnica suggeriscono l'uso della sonoisterografia nella diagnosi, bypassando l'isteroscopia diagnostica; in questo modo, le pazienti che presentano una lesione focale (polipo, mioma) vengono sottoposte direttamente all'isteroscopia operativa. Nella mia opinione, la sonoisterografia può decisamente migliorare la diagnosi ecografica, ma non può sostituire completamente un'indagine isteroscopica diagnostica, con la diretta visualizzazione della cavità e la possibilità di eseguire dei prelievi bioptici mirati; per quanto valida come strumento diagnostico rimane un esame indiretto, come l'ecografia e non offre le stesse informazioni dell'isteroscopia diagnostica. Quindi, allo stato attuale dell'arte credo che prima di eseguire un intervento resettoscopico sia necessario studiare la paziente mediante un'isteroscopia diagnostica. Il nostro gruppo non ha maturato ancora un'esperienza sonoisterografica, ma intende a breve effettuare uno studio per confrontare le tre tecniche diagnostiche, l'ecografia transvaginale, la sonoisterografia e l'isteroscopia diagnostica ambulatoriale nella diagnosi della patologia endocavitaria focale.